谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质
-----兼谈限制竞争行为

辽宁六合律师事务所律师 刘洋飞


一、人身保险业务的性质要求保险公司必须进行定点医院管理。
在人身保险业务中为什么实行定点医院管理？这要从人身保险业务的性质谈起。
人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力等情况下，保险人按照约定给付保险金的合同。人身保险合同是给付性合同，一旦出现保险事故，必然提起理赔程序。
保险业属于金融业，与其他金融业一样，受国家监管。“金融是现代经济的核心，金融安全是国民经济安全运行的重要保障”（最高人民法院副院长李国光《在全国民事审判工作会议上的讲话》2000年10月28日），所以防范金融风险，是关系到国计民生的大问题。
在保险经营中，如何能够防范金融风险，这是保险业一直在研究的课题。建立完整的风险防范机制，非常重要。
在人身保险经营中，保险标的是每个人的人身健康与生命，所以，他面对的是千百万的个人，当保险事故发生时，依据《保险法》第23条的规定，保险公司应当对损失进行核定。如何能依法准确“核定”这是致关重要的。
因为，保险公司要审查是否存在以下情形：
1《保险法》第27条规定，被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，
投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，
保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，
2、《保险法》第64条规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。
受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，
3、第65条规定，被保险人自杀的，
4、第66条规定，被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，
凡是具备以上情形的不属于保险责任，保险公司不给赔偿。
由以上几点可知，“核定”这是多么艰巨的工作！如果没有完善的制度是不能实现的。如果在核定环节管理不善必然造成重大损失，承担不可预测的金融风险。
保险的目的，就是为了最大限度的得到理赔。得到最大限度的理赔款，就成为投保人追求的经济利益。为追求这一经济利益，人们可能采取非法手段来骗取或多取得经济利益，诸如《保险法》列举的情形，被保险人还有的采取犯罪行为，来实施保险诈骗行为。
如何能够预防违法犯罪，减少这种金融风险呢？建立健全完善的管理制度非常重要。定点医院的建立，就是基于此目的产生的。
人身保险理赔管理与国家基本医疗保险项目的管理目的是相同的。社会保险根据国家规定“由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内的诊疗项目”，目的就是防范风险。保险公司定点医院管理的目的，中国平安保险股份有限公司《定点医院管理办法》（讨论稿）中阐述的很明确：“定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、双向信息反馈、医院基本数据的分析、商业健康保险的宣教等等来实施管理”。所以，定点医院的管理是保险公司防范风险的一个切实可行，并切，具有良好收效的措施之一。

二、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。
1、首先要明确不正当竞争的概念和构成要件
不正当竞争的概念。
不正当竞争行为泛指在商业活动中，各种与诚实信用的商业道德相悖，并为法律法规所禁止的行为。
不正当竞争行为，依据《反不正当竞争法》的规定，分为不正当行为和限制竞争行为两种。在限制竞争行为中，又包括公用企业或者其它依法具有独占地位的经营者的限制竞争行为和政府及其所属部门限制竞争行为。
所谓限制竞争行为，是指妨碍甚至完全阻止或排除市场主体进行竞争的行为。
不正当竞争行为的构成要件。
任何违法行为 ，均包括主客观两方的构成要件，
首先，是主观要件，既违法行为人必须是明知自己的行为与诚实信用的商业道德相悖，但是，为了最大限度的追求利润而滥用自身的经济优势或采取违法手段，破坏公平竞争的原则，来排挤竞争对手，提高自己的市场份额。所以，其主观目的性很强。
第二，是客观要件，即违法行为人必须具有违反法律、法规所禁止的行为。
第三，违法行为与损害结果之间存在因果关系。
以上三个要件缺一不可。
2、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。
通过以上分析可知，定点医院建立的目的是防范金融风险。
保险公司定点医院管理，是选择服务精良、非盈利的医疗单位，通过签定服务合同来确定双方的权利义务。保险公司是定点医院的服务对象，医院除诊疗被保险人外，还有相当的工作由医院对保险公司提供服务，例如：在保险公司核保时提供诊疗档案，接受保险公司的调查，配合保险公司做好其他核赔工作等等，由此保证核赔质量。
如果不限定诊疗单位，必然造成如下混乱。
被保险人可以到乡村、街道诊所诊疗，也可到县级有保健性、盈利性的医疗机构诊疗，他可以到任何地方、任何性质、任何档次的医疗机构诊疗，只要是医机构。
这样做会给保险公司带来什么呢？经营成本的无限扩大，经营风险的不可控制。必然造成金融风险损失。
定点医院管理从另一方面是限定保险人接受指定医院的服务，但是，这种限定是必要的。他与限定购买指定通用产品不同，通用产品是实物，仅仅针对购买人；而医院的服务，除此之外，还有对保险公司的服务，这种服务是双重服务。而主要的是对保险公司的服务，他有效的防范了金融风险的发生。
综上所述，在人身保险业务经营中，定点医院管理是必须的，是《保险法》规定的“核定”理赔制度所必须，是防范金融风险、预防违法犯罪所必须，是保险经营所必须。保险公司定点医院管理行为不是为了限制其他经营者，而是为了避免金融风险。所以，无论在客观还是主观上，均不构成限制竞争。

中国政府 加蓬共和国政府


中华人民共和国政府和加蓬共和国政府关于促进和相互保护投资协定


（签订日期１９９７年５月９日）
　　中华人民共和国政府和加蓬共和国政府（以下称“缔约双方”），
　　愿为缔约一方的投资者在缔约另一方领土内的投资创造有利条件，
　　认识到相互鼓励、促进和保护这种投资将有助于促进投资者之间的商业联系和增进两国的繁荣，
　　愿在平等互利原则的基础上，加强两国的经济合作，达成协议如下：

　　第一条　定义
　　本协定内：
　　一、“投资”一词系指缔约一方投资者依照缔约另一方的法律法规在缔约另一方领土内直接或间接投入的各种财产或资产，特别是，但不限于：
　　（一）动产、不动产及其它财产权利，如抵押权、质权、质押权、用役权和其它类似权利；
　　（二）公司的股份、股票和任何其它形式的参股；
　　（三）金钱请求权或其它具有经济价值的行为请求权；
　　（四）著作权、商标、专利权、商誉和其它工业产权、专有知识和技术；
　　（五）依照法律授予的特许权，包括勘探或开发自然资源的特许权。
　　任何对投资或再投资的资本和实物的法律形式的变更，不影响本协定项下作为投资的性质。
　　二、“投资者”一词
　　在中华人民共和国方面，系指：
　　（一）具有中华人民共和国国籍，并在加蓬共和国领土内投资的自然人；
　　（二）依照中华人民共和国法律设立，其住所位于中华人民共和国领土内，并在加蓬共和国领土内投资的法人。
　　在加蓬共和国方面，系指：
　　（一）具有加蓬共和国国籍并在中华人民共和国领土内投资的自然人；
　　（二）依照加蓬共和国法律设立，其住所位于加蓬共和国领土内，并在中华人民共和国领土内投资的法人。
　　三、“收益”一词系指由投资所产生的扣除税款后的款项，包括，但不限于利润、股息、利息、提成费和其他合法收入。
　　四、“领土”一词系指：
　　（一）在中华人民共和国方面，中华人民共和国在其法律中确定的领土以及根据国际法中华人民共和国拥有主权权利或管辖权的区域；
　　（二）在加蓬共和国方面，“领土”一词系指加蓬共和国领土包括领海以及根据国际法加蓬共和国拥有勘探和开发海底、底土以及上覆水域自然资源的主权权利的区域。

　　第二条　投资促进和保护
　　一、缔约一方应鼓励缔约另一方的投资者在其领土内投资，并依照其法律法规接受此种投资。
　　在东道国内依据其现行有效的法律法规，对投资的扩大、变更和转让，亦应视为投资。
　　二、缔约一方投资者在缔约另一方领土内进行的投资，应受到缔约另一方公平和公正的待遇、保护以及充分和全面的安全保障。缔约各方承诺，在不影响其法律法规的情况下，保证缔约另一方在其领土内的投资的管理、维护、使用、受益或终止不受不公平或歧视性措施的损害。
　　根据缔约一方法律，投资和再投资的收益应享受与原始投资同样的保护。

　　第三条　投资待遇
　　一、缔约各方应保证对缔约另一方在其领土内的投资给予公平和公正的待遇，根据其法律法规给予不低于其国民的投资的待遇或者给予最惠国待遇，两者从优适用。
　　缔约各方应保证对缔约另一方在其领土内从事与投资有关的活动给予公平和公正的待遇，根据其法律法规给予不低于其国民的投资的待遇或者给予最惠国待遇。两者从优适用。
　　二、最惠国待遇不适用于缔约一方由于边境贸易的原因或依照其参加或缔结的自由贸易区、经济联盟、关税同盟、共同市场或其它形式的地区性经济组织或类似的国际协定，或避免双重征税协定或其它有关税收公约，而给予第三国投资者的投资的任何优惠待遇。

　　第四条　征收与补偿
　　一、缔约任何一方对缔约另一方的投资者在其领土内的投资采取征收、国有化或其他类似措施（以下称“征收”）应符合下列条件：
　　（一）为了公共利益；
　　（二）依照法律程序；
　　（三）所采取的措施是非歧视性的；
　　（四）给予补偿。
　　二、本条第一款第（四）项规定的补偿应等于采取征收措施前一日或征收为公众知晓前一日被征收投资的市场价值。
　　三、补偿的确定和支付应尽快进行，不得无故迟延。支付给投资者的补偿应以可兑换货币支付并能自由转移。

　　第五条　损害补偿
　　当缔约一方的投资者在缔约另一方领土内的投资，因在缔约另一方领土内发生战争、全国紧急状态、叛乱、骚乱或其他类似事件而遭受损失，缔约一方的投资者应享受不低于缔约另一方对投资者采取恢复、补偿、赔偿或其它补偿措施时根据最惠国待遇原则所给予的待遇。

　　第六条　汇出
　　一、缔约一方应根据其现行有效的外汇法规，保证缔约另一方投资者以可兑换货币自由转移在其领土内的投资和净现金收益，包括，特别是：
　　（一）资本、或维持或扩大投资的补充资金；
　　（二）利润、股息、利息及其他合法收入；
　　（三）与投资有关的贷款协议的偿还款项；
　　（四）投资的全部或部分清算所得款项；
　　（五）第四条和第五条的补偿与赔偿款项；
　　（六）缔约一方的国民在缔约一方领土内经批准从事与投资有关工作的工资和收入。
　　二、上述第一款所指转移应按照转移之日通行的汇率进行。
　　三、本条所述保证应使投资者享受至少等于根据最惠国待遇原则给予其它投资者在类似情况下的待遇。

　　第七条　代位
　　一、如果根据法律或合同缔约一方的投资者取得了非商业性保险并因此获得了赔偿金支付，缔约另一方应承认保险人对该获得赔偿投资者的权利的代位权。
　　二、根据对有关投资的担保，保险人所行使的权利不得超过其所代位的投资者原有的权利。

　　第八条　适用规则
　　如果一项投资同时受到本协定和缔约一方的国内法或缔约双方现已或将来加入的国际公约的管辖，则缔约另一方投资者可从优适用其规定。

　　第九条　缔约方之间争端解决
　　一、缔约双方对本协定的解释或适用所产生的争端应尽可能通过外交途径解决。
　　二、如上述途径不能解决，则应缔约任何一方的请求，争端应提交由缔约双方代表组成的混委会，混委会应不迟延地召开会议。
　　三、如果混委会在谈判开始后六个月内未能解决争端，则应缔约一方的请求，应将该争端提交仲裁庭解决。
　　四、上述仲裁庭按如下方式组成：缔约各方各委派一名仲裁员，该两名仲裁员推举一名第三国的国民为第三名仲裁员作为仲裁庭主席。前两位仲裁员委派应在缔约一方通知缔约另一方将争端提交仲裁庭之日起三个月完成，主席的委派应在五个月内完成。
　　五、如果在上述第四款规定的期限内未能完成委派，缔约任何一方可以提请国际法院院长完成上述委派。
　　如果国际法院院长是缔约任何一方的国民，或由于其他原因不能履行此项职责，则应请国际法院副院长完成有关委派。
　　如果副院长是缔约任何一方的国民，或由于其它原因不能履行此项职责，则应请国际法院非为缔约任何一方国民的最资深的法官完成有关的委派。
　　六、仲裁庭应依照本协定的规定和国际法原则以多数票通过做出裁决。
　　裁决是终局的，对缔约双方具有拘束力。

　　第十条　缔约一方与缔约另一方投资者争议解决
　　一、缔约一方的投资者与缔约另一方之间就投资所产生的任何争议应尽量由争议双方通过友好协商解决。
　　二、如争议自书面通知之日起六个月内争议双方未能通过直接安排的友好协商方式解决，争议根据投资者的选择提交：
　　（一）在其领土内接受投资的缔约一方有管辖权的法院；
　　（二）根据一九六五年三月十八日在华盛顿开放签字的《解决一国和他国国民间投资争端公约》设立的“解决投资争端国际中心”仲裁；
　　为此，缔约各方不可撤销地同意将征收补偿额的争议提交该仲裁。其它争议需经缔约双方同意方可提交该仲裁。
　　三、任何与争议有关的缔约方在仲裁或仲裁裁决的执行过程中，不能以投资者根据保险合同获得了赔偿为由设置障碍。
　　四、该仲裁庭应根据在其领土内接受投资的争议一方的缔约一方的国内法包括其冲突法规则、本协定的规定以及与投资有关的国际法原则做出裁决。
　　五、仲裁裁决是终局的，对争议双方具有拘束力。缔约双方应承担根据其各自国内法律执行上述裁决的义务。

　　第十一条　适用
　　本协定适用于在其生效之前和之后缔约一方投资者依照缔约另一方的法律法规在缔约另一方的领土内进行的投资。

　　第十二条　生效、有效期和终止
　　一、本协定应由缔约双方相互通知完成各自国内法律程序并自最后一方收到通知之日起三十日后生效，有效期为十年。如缔约一方未在有效期满前六个月内通知缔约另一方终止本协定，本协定将继续有效十年，并依此法顺延。
　　缔约任何一方有权在本协定有效期满前六个月内书面通知终止本协定。
　　二、本协定终止后对本协定终止之日前进行的投资应继续适用十年。
　　双方政府授权其各自代表签署本协定，以昭信守。
　　本协定于一九九七年五月九日在利伯维尔签订，一式两份，每份都用中文和法文写成，两种文本同等作准。

　　　　中华人民共和国政府　　　　　　　　　　加蓬共和国政府
　　　　　代　　　　　表　　　　　　　　　　　　代　　　表
　　　对外贸易经济合作部部长　　　　　　国务部长兼外交和合作部长
　　　　　　吴　　仪　　　　　　　　　　　卡西米尔·奥耶·姆巴
　　　　　　（签字）　　　　　　　　　　　　　　（签字）